- 来源:本站原创
- 时间:2020-06-28
姓 名 |
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年龄 |
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性别 |
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联系方式 |
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身份证号 |
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家庭住址 |
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本人近14天 身体状况 |
健康()发热()乏力()干咳()呼吸不畅()其他情况简要描述: |
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本人近14天 体温测试情况 |
月 日 ℃ |
月 日 ℃ |
月 日 ℃ |
月 日 ℃ |
月 日 ℃ |
月 日 ℃ |
月 日 ℃ |
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月 日 ℃ |
月 日 ℃ |
月 日 ℃ |
月 日 ℃ |
月 日 ℃ |
月 日 ℃ |
月 日 ℃ |
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共同居住的家庭成员身体健康状况 |
健康( )发热( )乏力( )干咳()呼吸不畅()其他情况简要描述: |
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本人2020年5月30日后是否从疫情中、高风险地区返回 |
是( ) 否( ) |
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填写“是”备注:2020年 月 日( )城市返汴。 |
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※本人是否接触过疫情中、高风险地区人员 |
是( ) 否( ) |
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填写“是”备注:2020年 月 日( )城市人员有接触。 |
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本人是否与确诊病例或疑似病例有接触 |
是( ) 否( ) |
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是否被当地疾控部门或社区要求隔离 |
是( ) 否( ) |
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本人承诺表格中的所填写的每一项内容均真实有效,不存在瞒报、谎报、漏报的问题,如因信息不实引起疫情传播和扩散,愿承担由此带来的全部法律责任。
签 名: 年 月 日 |
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若本人被当地社区或疾控部门要求隔离,现是否达到解除隔离的观察条件。 |
已达到解除隔离条件( )未达到解除隔离条件( ) 已进行核酸检测( ) 未进行核酸检测( ) 已进行血清检测( ) 未进行血清检测( )
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备注:1.参加2020年顺河回族区公开招聘教师报考人员应如实填写健康申报表,笔试进场前提交审核。2.健康申报表应由本人签字确认。3.疫情中、高风险区返汴和解除隔离观察考生,笔试进场前需提交核酸检测报告和血清检测报告。4.报考人员在招教考试结束前,非必要不出汴。