姓  名

年龄

性别

联系方式

身份证号

家庭住址

本人近14天

身体状况

健康（）发热（）乏力（）干咳（）呼吸不畅（）其他情况简要描述：

本人近14天

体温测试情况

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共同居住的家庭成员身体健康状况

健康（ ）发热（ ）乏力（ ）干咳（）呼吸不畅（）其他情况简要描述:

本人2020年5月30日后是否从疫情中、高风险地区返回

是（   ） 否（   ）

填写“是”备注：2020年  月  日（         ）城市返汴。

※本人是否接触过疫情中、高风险地区人员

是（   ） 否（   ）

填写“是”备注：2020年  月  日（        ）城市人员有接触。

本人是否与确诊病例或疑似病例有接触

是（   ） 否（   ）

是否被当地疾控部门或社区要求隔离

是（   ） 否（   ）

本人承诺表格中的所填写的每一项内容均真实有效，不存在瞒报、谎报、漏报的问题，如因信息不实引起疫情传播和扩散,愿承担由此带来的全部法律责任。

签 名：                          年    月    日

若本人被当地社区或疾控部门要求隔离，现是否达到解除隔离的观察条件。

已达到解除隔离条件（ ）未达到解除隔离条件（ ）

已进行核酸检测（  ）  未进行核酸检测（  ）

已进行血清检测（  ）  未进行血清检测（  ）